近日，晚報(bào)君從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，為進(jìn)一步規(guī)范我市門(mén)診特殊疾病管理，減輕少數(shù)確需長(zhǎng)期門(mén)診治療的特殊疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合攀枝花實(shí)際，我市對(duì)原慢性疾病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助管理進(jìn)行了修訂，調(diào)整和完善了相關(guān)政策，出臺(tái)了《攀枝花市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），其中申報(bào)病種由一個(gè)擴(kuò)大到兩類(lèi)最多四個(gè)。

擴(kuò)大保障范圍

規(guī)范病種分類(lèi)

《辦法》擴(kuò)大了病種申報(bào)范圍，實(shí)行分類(lèi)申報(bào)，由原辦法規(guī)定只能申報(bào)一個(gè)病種，擴(kuò)大到兩類(lèi)最多可申報(bào)四個(gè)病種。其中，按“統(tǒng)賬結(jié)合”方式參保的人員可申請(qǐng)第一類(lèi)和第二類(lèi)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助，罹患一類(lèi)和二類(lèi)病種范圍內(nèi)多種疾病的，可分別選擇其中的兩個(gè)病種申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助；按“單建統(tǒng)籌”方式參保的人員可申請(qǐng)第一類(lèi)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助，罹患一類(lèi)病種范圍內(nèi)多種疾病的，可選擇其中的兩個(gè)病種申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助。

同時(shí)調(diào)整和完善門(mén)診特殊疾病病種，對(duì)其實(shí)行分類(lèi)管理，第一類(lèi)為重癥疾病，共6種；第二類(lèi)為慢性疾病，共25種。

“門(mén)診特殊疾病是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門(mén)診治療，并納入我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的重癥疾病或慢性疾病。”市人力資源和社會(huì)保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次結(jié)合基金支撐能力和疾病譜變化增加了9個(gè)病種，較原辦法規(guī)定病種增加了38%，其中第一類(lèi)增加2個(gè)，第二類(lèi)增加7個(gè)。

完善認(rèn)定管理

規(guī)定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入

與此同時(shí)，我市還完善了門(mén)診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍，并明確符合條件的參保人員申請(qǐng)補(bǔ)助資格時(shí)，需提交門(mén)診診斷證明書(shū)或出院證明書(shū)、近期門(mén)診病歷或住院病歷和相關(guān)診斷報(bào)告等資料。規(guī)范了認(rèn)定程序，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理參保人員申請(qǐng)和組織認(rèn)定工作，并隨機(jī)抽取醫(yī)療專(zhuān)家3—7人組成認(rèn)定小組實(shí)施認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果需書(shū)面告知申報(bào)單位或參保人員。參保人員對(duì)認(rèn)定結(jié)論有異議的，可按規(guī)定提出復(fù)查申請(qǐng)。

我市門(mén)診特殊疾病實(shí)行治療機(jī)構(gòu)管理，符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須書(shū)面提出申請(qǐng)成為治療機(jī)構(gòu)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)、綜合評(píng)定后予以確認(rèn)，并報(bào)我市人社行政部門(mén)備案，及時(shí)向社會(huì)公布。同時(shí)，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)治療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，通過(guò)協(xié)議明確醫(yī)療服務(wù)要求、費(fèi)用控制、違規(guī)處理等。

強(qiáng)化就醫(yī)管理

明確支付范圍

在此基礎(chǔ)上，我市規(guī)定取得補(bǔ)助資格的參保人員實(shí)行定點(diǎn)治療管理，市內(nèi)人員須在本市范圍內(nèi)選擇一家治療機(jī)構(gòu)，異地人員須在備案地選擇一家治療機(jī)構(gòu)，選擇的治療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變。同時(shí)，建立門(mén)診特殊疾病“藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料”目錄庫(kù)，實(shí)行“三個(gè)目錄”管理，參保人員持社?？ㄔ谶x定治療機(jī)構(gòu)治療補(bǔ)助病種屬于“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的合理門(mén)診費(fèi)用，按規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

我市還明確分類(lèi)支付待遇，取得第一類(lèi)補(bǔ)助資格的，其補(bǔ)助病種合規(guī)門(mén)診費(fèi)用按視同住院費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，診治該病種不設(shè)起付線(xiàn)；取得第二類(lèi)補(bǔ)助資格的，其補(bǔ)助病種合規(guī)門(mén)診費(fèi)用按60%報(bào)銷(xiāo)，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額為2400元；同時(shí)取得第一類(lèi)和第二類(lèi)補(bǔ)助資格的，其醫(yī)療補(bǔ)助待遇分別計(jì)算。同時(shí)，規(guī)定未在選定治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)、“三個(gè)目錄”范圍外的門(mén)診費(fèi)等八種情形，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

此外，我市還加強(qiáng)了結(jié)算管理，要求市內(nèi)參保人員在市內(nèi)治療機(jī)構(gòu)診治補(bǔ)助病種的，一律實(shí)行治療機(jī)構(gòu)前臺(tái)即時(shí)結(jié)算；異地登記備案人員在備案地治療機(jī)構(gòu)診治補(bǔ)助病種的，按全省異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)，明確將門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入付費(fèi)總額控制范圍。